En la industria de seguros de salud, donde las tecnologías modernas como la IA, el procesamiento de big data y el aprendizaje automático se están adoptando rápidamente, persiste una dependencia significativa del procesamiento manual. Las empresas siguen contratando personas en lugar de robots para tareas como el registro, la facturación, las reclamaciones y otros procesos relacionados con los seguros.
Pero, ¿son realmente inferiores los sistemas automatizados a los trabajadores humanos? ¿Vale la pena implementar la automatización? Esta pregunta es un arma de doble filo. En este artículo, exploraremos un caso de nuestra práctica en JetBase, donde reemplazamos con éxito el trabajo humano con procesos de facturación automatizados, beneficiando a todos los involucrados. Tenga la seguridad de que nadie fue despedido; en cambio, todos salieron ganando con esta transición.
Siga leyendo para comprender cómo la automatización de seguros puede agilizar y mejorar la eficiencia del flujo de trabajo.
Comprendiendo las Condiciones de Seguro de los Pacientes
La prueba de tratamiento es un componente crucial en el ecosistema de los seguros de salud. Es una condición esencial de la póliza o contrato entre el asegurado y la aseguradora.
Condiciones Típicas en una Póliza de Seguro de Salud
| Condiciones Previas al Siniestro |
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| Condiciones Continuas |
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| Condiciones Posteriores al Siniestro |
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| Condiciones Financieras |
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| Condiciones Especiales |
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La prueba de tratamiento puede incluir recetas médicas, facturas de clínicas u otros registros médicos. La precisión y la entrega oportuna de estos documentos son cruciales. Sin embargo, surgen muchos casos en los que los representantes de la gestión de facturación médica pierden documentos debido al alto volumen de datos, un sistema de gestión deficiente o errores humanos.
Aquí es donde entra en juego la automatización. Su objetivo es reducir el flujo de trabajo manual durante el procesamiento de facturas y reclamaciones, la actualización de pólizas y otras tareas relacionadas con los seguros.
Cómo Funciona la Automatización en el Seguro de Salud: Un Caso de Estudio
Para ilustrar cómo funciona la automatización, presentemos un caso de estudio donde reducimos el tiempo de procesamiento de datos de facturación de dos semanas a un día.
Tiempo de Procesamiento de Datos para la Automatización de la Facturación
Datos Utilizados
En nuestro caso de estudio, los datos procesados incluyen el tiempo que los médicos dedican a los expedientes de los pacientes. Este tiempo se registra en segundos y, una vez que alcanza aproximadamente 20 minutos (1200 segundos), el sistema asigna un código CPT (Current Procedural Terminology). Estos códigos proporcionan una nomenclatura estandarizada para codificar procedimientos y servicios médicos.
La compañía de seguros recibe informes que contienen estos códigos y el historial de tratamiento del paciente, incluyendo llamadas, consultas y recetas médicas. Una codificación precisa es crucial para la facturación, y antes de la automatización, un gerente dedicado calculaba manualmente miles de códigos, lo que tomaba semanas y requería múltiples rondas de verificación.
Con la automatización, esta persona pasó a otras tareas, eliminando la necesidad de procesamiento manual de la documentación.
Garantizando la Fiabilidad de los Datos
Garantizar la precisión de todos los datos es fundamental. Nuestra responsabilidad incluye verificar que las horas de trabajo registradas coincidan con la realidad, lo que requiere supervisión humana. Implementamos firmas electrónicas para los médicos, quienes deben aprobar los informes provisionales para confirmar su precisión.
Pila Tecnológica para la Automatización de la Facturación
Elegimos los servicios técnicos más relevantes basándonos en nuestra infraestructura de proyecto para garantizar el cumplimiento de HIPAA. El proyecto se basa en AWS, utilizando Amazon EventBridge Scheduler con Lambda para iniciar procesos, así como SQS para poner en cola los procesos. Lambda nos ayudó a procesar operaciones lógicas y generar informes de Excel, mientras que S3 se utilizó para almacenar los informes de Excel.
Desafíos en la Automatización
Trabajar con datos numerosos y repetitivos fue un desafío. Desarrollar un algoritmo simple requirió tiempo de análisis y pruebas. La integración de datos con servicios de terceros también fue difícil. Sin embargo, superamos estos desafíos y logramos una precisión del 100%. Verificamos nuevamente los registros iniciales después de la automatización en comparación con el procesamiento manual de datos, confirmando la alta precisión de nuestro enfoque.
Determinando la Necesidad de Automatización
Las reclamaciones de atención médica denegadas cuestan a los médicos mucho dinero cada año: el 65% de las reclamaciones nunca se vuelven a presentar a pesar de muchas denegaciones recuperables (Fuente).
No todas las clínicas o proveedores de seguros requieren automatización. La gestión manual de expedientes médicos sigue siendo prevalente. Para determinar la necesidad de automatización, evalúe el porcentaje de reclamaciones denegadas y las tasas de error.
Si el porcentaje de reclamaciones denegadas supera el 5%, la automatización puede ayudar mejorando las verificaciones de elegibilidad en tiempo real y reduciendo errores.
"Identificar errores en el proceso de facturación médica es crucial y la máxima prioridad en la implementación de la automatización", dice Julia, Líder de Aseguramiento de Calidad y Equipo en JetBase. "Trabajar con big data significa que incluso un pequeño error puede llevar a una pérdida financiera significativa."
Recomendaciones para la Automatización del Proceso de Facturación
Para asegurar una automatización exitosa del proceso de facturación, siga estos pasos:
- Analizar el proceso de facturación médica.
- Dividir el proceso en partes.
- Automatizar cada parte paso a paso.
- Probar y verificar.
- Dividir los procesos de automatización en ciclos manejables.
- Probar y verificar de nuevo.
- Proceder con el lanzamiento final.
Beneficios de la Automatización del Proceso de Facturación
La automatización ofrece numerosos beneficios a los profesionales de la salud:
- Reduce las reclamaciones denegadas.
- Evita errores repetitivos.
- Ahorra tiempo en la creación de informes.
- Mejora la satisfacción del cliente.
- Alivia la carga de trabajo de profesionales y gerentes de facturación.
Conclusión
Si está considerando si implementar la automatización en el proceso de facturación, basándonos en nuestra experiencia en JetBase, la respuesta es un rotundo sí. La automatización reduce el procesamiento rutinario de datos, libera recursos humanos sin sacrificar la precisión y aumenta la satisfacción tanto de pacientes como de médicos.
Esperamos que este caso de estudio haya sido útil. Si tiene alguna pregunta sobre la implementación de la automatización en su proyecto de atención médica, no dude en contactarnos para una consulta gratuita con nuestros expertos.
